狮航737MAX事故|初始调查报告出炉,以及解读

2018-11-29 10:38 e起飞民航交流平台

事件回顾

北京时间10月29号上午07:21(当地时间06:21),印尼狮航一架波音737 MAX8飞机(注册号:PK-LQP)从雅加达(印度尼西亚)起飞,执行雅加达到槟港(印度尼西亚)的JT-610航班,在起飞后12分钟,北京时间07:33(当地时间06:33),坠毁于机场东北约35海里的海面。飞机上共有181名旅客和8名机组成员,其中包括2名儿童和1名婴儿,无人生还。

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最新消息

2018年11月28日,印尼国家运输安全委员会KNKT(NTSC)发布了初始调查报告,我们一起来看看有哪些重要信息。

◤事故飞机前序航班(登巴萨-雅加达)情况◢

2018年10月28日(注:事故前一天),狮航的注册号为PK-LQP的波音737-8 (MAX)飞机(注:事故飞机)执飞登巴萨—雅加达的LNI043航班,机上共有2名飞行员、5名乘务员和182名旅客。

航前检查时,机长就AOA传感器更换及相关测试工作与机务工程师进行了讨论。机务工程师告知机长,AOA传感器已经更换且相关测试已完成。机长接受了机务工程师对相关故障的解释以及飞行及维修日志上相关问题已经解决的记录。

机长做简令同时宣布他将作为操纵飞机飞行员(PF)飞往雅加达。简令期间,机长告知另一机组,AOA传感器已经完成更换。

当地时间21:20(世界时14:20UTC),飞机起飞。起飞过程中,两名飞行员均未发现任何异常。起落架收上约2秒后,起飞形态警告出现,随后消失。

DFDR记录到飞机滑跑抬轮时抖杆被激活的信号(注:抖杆表示系统认为飞机有失速风险),该异常信号一直持续至飞机落地。在400英尺左右,机长注意到IAS DISAGREE(空速不一致)告警。

机长保持15°爬升仰角和起飞推力设定,随后机长让副驾驶接管操纵,宣布“空速不可靠检查单记忆项目”,然后将两部PFD(主飞行显示)数据与备份仪表数据进行了比对,认定左侧PFD故障。机长切换至右侧飞行指引(FD),这样副驾驶一侧显示正常。

在解决上述问题时,机长指示副驾驶继续加速并照常收襟翼。机长还指示副驾驶跟随FD指令飞行并按需重新对飞机进行配平。机长还注意到副驾驶一旦停止配平操纵,飞机自动进行下俯(AND)配平。自动下俯(AND)配平发生后,副驾驶表示拉杆时杆很重,几乎把持不住。

14:25:46UTC,由于仪表故障机长向登巴萨进近管制员宣布紧急“PAN PAN”(注:表明“紧急”)并申请保持一边(注:跑道航向)。登巴萨进近管制员回复收到该信息并同意申请。数秒后,登巴萨进近管制员询问JT043机组是否希望返航,飞行员回复“稍等”。

14:28:28 UTC,机长将STAB TRIM(安定面配平)开关放到CUT OUT位。稍后重新将STAB TRIM开关拨至NORMAL,但是几乎同时,刚才的问题又出现了。机长再次将STAB TRIM开关拨至CUT OUT位并继续手动配平,直至飞机落地也未接通使用自动驾驶。

机组一共执行了3个非正常检查单(NNC)——空速不可靠、高度不一致和安定面失控。3个检查单均未包含“就近合适机场着陆”的指令。

14:32:31UTC,JT043机组告知登巴萨进近管制员,问题已经解决,由于不具备RVSM能力,申请高度29000英尺。登巴萨进近管制员稍后指令JT043爬升至28000英尺并联系望加锡区管(ACC)。

14:43:36UTC,西望加锡高扇(UWM)管制员指令JT043爬升至38000英尺。

14:48:27UTC,由于仪表故障,JT043机组再次向UWM管制员宣布紧急“PAN PAN”并申请保持28000英尺高度。UWM管制员回复收到该消息并同意了机组的请求。

14:54:07 UTC,UWM管制员指令JT043机组与西三宝垄高扇(UWS)联系。

14:55:28 UTC,JT043飞行员与UWS管制员建立首次联系并告知此时飞机高度28000英尺。UWS管制员回复收到该消息并详细询问了仪表故障。JT043机组向管制报告称高度指示故障且自动飞行故障,并请求UWS管制员协助其向前方雅加达管制员传递该航班希望连续下降的意愿。UWS管制员回复收到JT043机组请求。

该航班后续航段正常,15:56UTC飞机在雅加达落地。

到位后,机长向机务工程师通报了飞机故障情况,并在AFML上记录了“IAS和ALT不一致”以及”FEEL DIFF PRESS(感觉压差)”的故障信息。

机长还通过公司A-SHOR系统填写了电子报告。该报告如下:“Airspeed unreliable and ALT disagree shown after takeoff, STS* also running to the wrong direction, suspected because of speed difference, identified that CAPT instrument was unreliable and handover control to FO. Continue NNC of Airspeed Unreliable and ALT disagree. Decide to continue flying to CGK at FL280, landed safely runway 25L.

起飞后空速不可靠且高度指示不一致,STS(注:速度配平系统)转动方向错误,怀疑是速度不一致导致的,最终认定机长一侧仪表指示不可靠,并将操纵移交给副驾驶。此后根据空速不可靠和高度指示不一致检查单完成相关程序。最终决定保持FL280高度继续飞往CGK,稍后在25L跑道安全落地。”

为校正IAS和ALT数据不一致,机务工程师对左侧皮托及静压空气数据单元(ADM)进行了冲洗,地面测试结果令人满意。为解决“感觉压差”问题,机务工程师对升降舵感觉计算机的电插头进行了清洁,地面测试发现没有异常。

◤飞行及维修日志◢

飞行及维修日志记录,自2018年10月26日至事故发生前一日,飞机多次出现空速及高度显示的故障,其中机长侧(左侧)PFD空速及高度指示故障旗3次,SPEED TRIM FAIL(速度配平失效)指示灯和MACH TRIM FAIL(马赫配平失效)指示灯亮2次。事故发生前一日,登巴萨-雅加达航班出现IAS(空速)和ALT(高度)指示不一致。

飞行及维修日志记录中关于飞机故障记录汇总:

点击查看大图

◤事故航班经过◢

2018年10月29日,注册号为PK-LQP的狮航波音737-8 (MAX)飞机执飞雅加达苏加诺哈达国际机场(WIII)-槟港Depati Amir机场(WIPK)的定期客运航班JT610,航班计划起飞时间为当地时间2018年10月28日05:45L(世界时2245UTC)。

2320UTC,航班从雅加达苏加诺哈达国际机场25L跑道起飞,计划巡航高度27000英尺。空管指令JT610航班的机组使用ABASA 1C SID程序离场。

根据载重平衡表(舱单),机上共有2名飞行员、5名乘务员和181名乘客(其中包括178名成人,1名儿童和2名婴儿)。而乘务组名单则显示一共有6名乘务员。

电子飞行数据记录仪(DFDR)记录到了左右两侧迎角探测器(AOA)数值相差约20°,该异常数据一直持续至飞机坠毁记录仪停止记录。飞机滑跑抬轮时,左侧驾驶杆失速抖杆被激活,此后抖杆信号几乎持续至飞机坠毁。

飞机离场后不久,雅加达塔台管制员指令JT610机组与东终端管制员联系。

23:21:22 UTC,JT610副驾驶与东终端管制员建立首次联系,管制员证实该航班雷达信号(飞机动态显示ASD)已识别。稍后,东终端管制员指令JT610爬升至27000英尺。

23:21:28 UTC,JT610副驾驶联系东终端管制员,要求证实其雷达高度。东终端管制员报告雷达高度900英尺,JT610副驾驶回复收到该消息。

23:21:53 UTC副驾驶联系东终端管制员请求“加入某个等待点”(“to some holding point”)。东终端管制员询问JT610机组飞机有何故障,机组回答“飞行控制故障”。

JT610从1700英尺下降至1600英尺后,东终端管制员向JT610机组了解其意向高度。JT610副驾驶向东终端管制员申请5000英尺。

23:22:05 UTC,DFDR记录到飞机高度接近2150英尺,且襟翼收回到0。襟翼收至0后,DFDR记录到了自动下俯(AND)配平激活信号,该信号持续约10秒后,出现了机组操纵的上仰(ANU)配平信号。

23:22:31 UTC,东终端管制员指令JT610爬升至5000英尺并保持,然后左转航向050°。JT610副驾驶回复收到该指令。

23:22:48 UTC,襟翼放出至5°,自动下俯(AND)配平信号终止。

23:22:56 UTC,JT610副驾驶向东终端管制员证实其雷达速度,东终端管制员报告地速322节。

23:24:51 UTC,东终端管制员在雷达屏幕上对JT610航班进行了“FLIGHT CONT TROB(飞行控制故障)”标注。

23:25:05 UTC,东部终端管制员指令JT610左转航向350°并保持高度5000英尺。JT610副驾驶回复收到该指令。

23:25:18 UTC,襟翼再次收回到0。

23:25:27 UTC,自动下俯(AND)配平信号和机组操纵的上仰(ANU)信号再次出现,并一直持续至飞机坠毁。

23:26:32 UTC,东终端管制员指令JT610左转航向050°并保持高度5000英尺。JT610副驾驶回复收到该指令。

23:26:59 UTC东终端管制员指令JT610右转航向070°以避让其他航空器。但JT610机组并未对该指令做出回应。

之后,管制员连续两次呼叫JT610。23:27:13 UTC,机组回应。

23:27:15 UTC,东终端管制员指令JT610右转航向090°,JT610副驾驶回复收到该指令。数秒后,东终端管制员对指令进行修正,要求JT610停止右转,航向070°,JT610回复收到该指令。

23:28:15 UTC,东终端管制员向JT610通报交通状况,JT610回复“ZERO”。

约14秒后,东终端管制员指令JT610左转航向050°并保持高度5000英尺。JT610副驾驶回复收到该指令。

23:29:37 UTC,东终端管制员发现飞机正在下降高度,就此向JT610机组证实飞机是否正在下降。JT610副驾驶报告称飞机飞行控制故障,当前正在手动飞行。

23:29:45 UTC,东终端管制员指令JT610保持航向050°并联系进港(ARR)管制员,JT610副驾驶回复收到该指令。

23:30:03 UTC,JT610机组与进港管制员建立联系,并报告飞机飞行控制故障。进港管制员建议JT610使用25L跑道落地,并指令其航向070°。JT610副驾驶复诵该指令。

23:30:58UTC,JT610副驾驶报告“由于天气,JT650申请飞往ESALA。”该申请得到了进港管制员的同意。

23:31:09 UTC,JT610机长向进港管制员报告称由于仪表指示不一致,无法确定飞机当前高度。在通讯时,机组使用了JT650这个呼号。进港管制员回复收到该消息并通报“JT610没有限制。”

23:31:23 UTC,JT610机长向进港管制员申请空出3000英尺附近高度以避让其他航空器。进港管制员询问机组意向高度。

23:31:35 UTC,JT610机长回答“5千”。进港管制员同意该申请。

23:31:54 UTC,FDR数据记录停止。进港管制员2次呼叫JT610,但未建立联系。

23:32:19 UTC,JT610雷达信号消失,在屏幕上显示为计划航路。进港管制员和东终端管制员又4次呼叫JT610,仍未建立联系。进港管制员立即开始核对JT610最后已知位置,并要求助理立即向运行经理汇报该情况。进港管制员指令多架航空器在JT610最后已知位置等待,协助其目视搜寻该区域。

0005 UTC (0705 LT)左右,一艘拖船船员在5°48'56.04"S; 107° 7'23.04"E发现漂浮的碎片,该位置位于雅加达机场56°径向线距离约33海里。稍后证实碎片属于JT610。

◤气象信息◢

气象气候及地球物理局(BMKG)提供了当时的增强型红外卫星图像。增强型红外卫星图像有效时段为世界时2320-2330UTC (当地时间0620-0630) ,期间飞机坠毁地点的温度为0-8℃。

世界时2320 UTC(当地时间0620)增强型红外卫星图像

◤狮航的安全措施◢

2018年10月29日,安全保卫部向所有波音737飞行员发出安全警示,要求熟悉几个程序,包括空速不可靠和安定面失控。

2018年10月30日,向所有飞行员发布了提醒信息:

充分了解所用飞机的延期维修项目(DMI)。

检查前序航班上的任何缺陷和飞机维修飞行日志(AFML)的故障。

熟悉检查单记忆项目和操作,并为所有相关人员实施良好的驾驶舱资源管理(CRM),为任何异常或紧急情况做好准备。

在AFML上写下飞行期间发生的任何故障。向值班工程师全面讲解飞行中遇到的故障。请参阅飞机上提供的故障报告手册(FRM)。

尽快通过提供的各类报告方法向安全保卫部发送报告。

2018年11月2日,安全保卫部发布了安全警示:

对于运行负责部门:

指导所有B737飞行员在其所有飞机飞行维修日志(AFML)报告中使用故障报告手册(FRM)。该措施应在运行、培训和标准方面执行并立即生效。

指导所有飞行员在AFML报告中填写尽可能详细的信息,以便向工程团队提供技术缺陷的全面描述。该措施应立即生效。

在当前的模拟器训练大纲中加强“空速不可靠”和“安定面失控”的练习,对所有机队立即生效。

加强首席飞行员值班职责,以便在收到任何重要通知后向IOCC / MCC提出运行建议。该措施应立即生效。

通过飞行员通知、地面复训和模拟机决策能力培训,加强机组宣布紧急(PAN-PAN)或遇险(MAYDAY-MAYDAY)以及在相应条件下运行的能力。

对于机务维修负责部门:

确保巴淡航空技术公司(BAT)加强技术专家团队生产线机务支持的作用,以实现更高效的排故流程。此项服务应确保正确跟进“实时”故障,直至妥善解决。

通过巴淡航空技术公司(BAT)的TRAX系统确保对重复发生的问题提供恰当告警,即便故障报告可能已根据不同的ATA参考进行编码。

加强MCC在故障跟进和故障排除方面的作用。

2018年11月3日,总飞行师向飞行员发出通知,要求所有飞行员:

阅读并学习FRM(故障报告手册)并了解使用方法。必须在AFML中记录任何观察到的故障、状态消息或机舱故障,对于A330必须记录ECAM所示的ATA故障编号/ 标题。如有任何疑问,通过任务管理(MC)联系首席飞行员或质量保证部门。- OM-A 8.6.8

务必详细描述遇到的故障问题。这尤其有助于工程师进行排故,也能协助飞行该架飞机的下一个机组。

在航前讲评期间按规检查记忆项目,如果适用,复核在任何飞行阶段发生特定情况时应采取的一系列动作。

2018年11月5日,培训经理向飞行员发出了培训通知,要求所有飞行教员对空速不可靠和安定面失控加强培训。

2018年11月7日,机队经理发布了飞行员通知,要求所有飞行员改进对IAS不一致、ALT不一致、SPEED失效、以及ALT失效的重要事件报告。

2018年11月8日,安全保卫部向所有飞行员发布了安全指令,以遵循波音公司飞行机组操作手册TBC-19号和MLI-15号通告。

2018年11月12日,安全保卫部向所有航站和运行经理通知了应急流程的修订,其中包括通过应急响应报告流程上报的紧急和遇险呼叫事件。

2018年11月15日,安全保卫部向安全总监和巴淡航空技术公司(BAT)主任发布了安全指令,以实施编号18-11-011-U的民航适航指令。

◤KNKT安全建议◢

印尼国家运输安全委员会(KNKT)认可狮航采取的安全措施,并认为有关措施与提高安全性有关,但一些安全问题仍有待考虑。因此,KNKT针对此份报告中列出的安全问题发布了安全建议。

? 根据民航安全规章第91.7部民航飞机适航性及运行手册A章1.4.2节,若发生机械、电子或结构性不适航,机长不应该接收飞机执行航班。

? 从登巴萨到雅加达的航班在起飞抬轮时开始抖杆,且在飞行过程中始终属于激活状态。这被视作一个不适航条件,不应继续执行航班。

? KNKT建议公司应确保执行运行手册A章1.4.2节,改进安全文化并使得飞行员能够做出是否执行航班的正确决定。

? 根据舱单,机上有2名飞行员、5名乘务员和181名旅客(其中包括178名成人,一名小孩和两名婴儿)。然而根据旅客信息名单,显示机上乘务员有六人。这表明舱单的内容并不正确。

? KNKT建议,应确保所有运行文件填写和记录正确。

◤其他调查进展◢

截至本调查报告发布,CVR(驾驶舱语音记录器)尚未找到,搜寻工作仍在继续。后续调查将进行多次实验,其中包括AOA传感器测试以及波音工程实验模拟机测试。目前调查组已经收到QAR数据,正在对该数据进行分析。

调查组包括了作为飞机制造商所在国美国的代表的NTSB(美国国家运输安全委员会),新加坡TSIB和澳大利亚ATSB作为ICAO附件13规定的协助调查成员国提供协助。

e点评

1、“机组——机务——下一机组”之间的信息传递非常重要。每个机组都应该详细记录航班中遇到的不正常情况,并与机务详细沟通。机务除按要求排故外,也应将所有信息尽可能详细地传递给下一机组。

人人为我,我为人人

2、公司和机组自身应该确保机组在面对保留有复杂故障的飞机时,有权利有能力对是否接收飞机执行航班进行决策;

3、“空速不可靠”、“安定面失控”、以及“失速改出”的程序值得认真研讨,以便机组正确应对。波音公司应尽快拿出更详细的技术指引。

更多技术探讨参见前文,

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以下导图仅供参考:

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